“霍主任,联合入路手术有做过吗？内镜经鼻联合显微镜开颅，我们一次性把肿瘤和出血点全部处理。”林熙冬脑海里评估了一下手术风险，在脑海里构建了大概位置之后,对这个肿瘤,她自己就有八分把握,而剩下的二分,则是来自另一个主刀，毕竟要解决这个肿瘤,需要双主刀同步配合。
她曾在系统的肿瘤技能学里与霍元纬配合过类似手术，她所以有这个自信。
这个手术剩下来的风险,主要还是在她们团队之间的配合，以及霍主任能不能全身心信任她。
“联合入路...没有,之前做过巨大的垂体瘤切除,也只是经鼻蝶内镜。”霍元纬的手里做过最大也只是4cm的肿瘤，他在国外进修的时候做助理跟着教授切过最大的也只有6cm，而且没那么复杂。
“这个联合入路是同步处理？我没做过这类手术。”
是听都没听过......但毕竟是资深神外专家，他很快就领悟是什么意思。
“对，神经内镜下经鼻扩大入路与显微镜经颅翼点入路，霍主任，我看过您的显微手术我相信可以的。我负责内镜经鼻，会先压制肿瘤血供,处理止血和神经血管的黏连，就是这一快，视神经、视交叉、颈内动脉...”林熙冬边说边指着影像,“等我处理好这部分，您配合做这部分显微入路，我们两个就一同切除,您负责这块区域......”1
林熙冬的手术方案，其实就是对着同一个脑袋，有两个手术入流点，一个通过鼻子进入，一个则是显微神经外科最常用的翼点入路，两部分同步做剥离切除，让7cm大的肿瘤一分为二各个点取出，自然也就有机会一次性切除肿瘤。
“可行性是有，到时候吸引器到游离肿瘤包膜......”霍元纬很快就跟上林熙冬思路，不过理论归理论，但是就算是双主刀，也需要一个人指挥，刚刚她已经用专业证明了，“算了，技术上难点，确实我们两个同步就有机会克服，这个手术方案具体林医生你说吧，我配合。”
“体位我们可以平卧位，到时候头部用钉式固定......”霍元纬可是一个很傲娇精贵的主任，那么快能够理解意思，而且愿意配合，林熙冬不由放松不少。
这下，两个人直接在观灯片面前讨论起了手术方案。
一旁苏迨就这样云里雾里听着，可是心却揪着，脖子像是被人一直掐着，无法呼吸。
董涛见状赶紧打断：“林大医生，霍主任，如果要做手术，那术前安排准备需要做，你们也别急着讨论起来，先确定能不能做，然后我们这里怎么配合？”
“稍等。”
林熙冬和霍元纬交流起来畅通，所以她忍不住多分享一些手术中两个人要做的配合点。
她走到苏迨面前，因为刚刚要拍照，还穿着蓝绿色的手术服，戴着手术帽，小脸因为聊得起劲还有些红润，像是刚跑了800米的小姑娘，看起来实在是年轻：“患者需要急诊手术，现在肿瘤压迫到了动脉血管，导致颅内压过高。脑出血好治，可又因为血肿块栓塞，也就凝血药也不能用，所以不管是不是治疗肿瘤都要做开颅减压，但考虑到患者身体情况，我建议做双入路的联合治疗手术。”
“就是从患者头侧和鼻孔进入做的一种微创手术，先做出血和栓塞处理，也同步做肿瘤切除，直接解决现在颅内危急的根本情况。”
林熙冬知道沟通这门学问她还没有入门，但是因为专业知识过硬，再加上这个患者情况很紧急，所以说起来也没有特别拘谨，还简单指了指自己头上的模拟两个手术路口。
她语速很快，但是每一个字都说的特别清楚。
“因为这算是一个新术氏，手术风险以及术后可能的并发症主要有脑积水、癫痫和其他脏器功能衰竭，甚至死亡，我想你从秦合过来，也有个大概了解，就不一一展开，如果你同意的话，签署一下手术同意书，我现在就安排做术前准备，这个新术氏有不少工作需要同步。”
“我签，我签，林医生，我签。”苏迨本就毫无希望可言，“不管结果如何，我自己承担。”
其实林熙冬不知道，在秦合那边，因为手术风险太高，是直接建议苏迨做保守治疗。
而等到去秦合的肿瘤内科，他儿子又因为无法化疗，被建议去做手术。
科室一推脱，最终只能在内分泌科室用最保守的口服吃药治疗。
他看过的所有外科医生，没有一个人敢为只有10%成功率的患者而动刀。
林熙冬是第一个坚定的和他说必须手术的医生，没有任何顾虑，完全不担心术中意外带来的各种麻烦。
所以说话间，苏迨早就不再关注她过分年轻的脸庞，而是全心全意的信任，即便最后结果不如意。
“好。”林熙冬拍了拍他的肩膀，就带着霍元纬直接走往手术室，她需要先去安排一下手术室设备位置和其他人员，然后再与霍元纬同步模拟手术。
神经外科的手术，不同的入路其实对应的手术室设备位置都不同，而这次又是第一次磨合，林熙冬需要和团队一起充分沟通，不管是主刀助手麻醉，还是负责手术室器械的后勤组。
*
手术在林熙冬的指挥配合下快速展开。
沈凯做林熙冬助手，曾经神外住院总，如今身外的主治方块脸则是霍元纬的助手，这两个人已经提前在做术前准备。
两个主刀还围着片子在共同模拟手术。
因为林熙冬手术入路是鼻腔，比起方块脸剃头后的消毒工作，沈凯的术前准备更为复杂，甚至因为要清洗鼻腔内分泌物，还有一些恶心。
不过现在的沈凯是研究过上百人屎尿分析的，对这些工作特别“热爱”。
他先用含有抗生素的眼膏涂布盖上，在用透明粘膜粘着防止消毒液流入眼内，这才用碘伏一点点消毒鼻孔周围，剪鼻毛，然后用棉签棉布一点点擦出鼻腔内的分泌物。
绿色的深绿色的透明的，有点黄金矿工的意味，来来回回消毒了三遍，一点也没让护士插手的意味。
“高速颅钻、脑棉、电凝器、冲洗器......器械清点完毕。”
“头皮切口消毒完毕。”
.....
“鼻腔消毒完毕。”
直到沈凯这里最后的无菌铺盖上对应的位置，林熙冬和霍元纬才点头示意，走到手术台前。
两个人一个要负责内镜切除，一个人要做显微镜入路，都需要先调试对应的镜头。2
手术台周围，所有的人都不约屏住了呼吸。
这是一场某种意义上被称之为死亡博弈的手术。
而与平常熟练参与过的手术不同，这还是一场创新的手术，他们都不曾做过的手术。
林熙冬在神经内镜的引导下，从鼻孔开始入路。
手术开始了。
戴着无菌手套，林熙冬动作幅度特别小，但事实上，她已经做了鼻黏膜切开和切开梨骨。
“磨钻。”
神经内镜属于微创手术，但并不意味着比介入创口小。
虽然是从鼻孔入路，实际上手术还是需要开骨，因为鼻孔进入后面有一个形似蝴蝶的蝶骨，手术是要开的骨窗，就是在蝶骨中的蝶窦位置，大约1.5cm的宽度。3
视野中硬脑膜已经出现，沈凯快速用细长针做穿刺抽吸，这是为了排除动脉瘤的可能。
林熙冬则确认位置后用钩刀十字切开。
出血量一瞬间开始增加，不过在更多血量损耗之前，林熙冬已经做好电凝止血。
囊肿的肿瘤与被挤压的淤血块，清晰出现在视野里。
林熙冬极快开始处理肿瘤出血点，减压，同步做粘连游离处理，一手内镜一手电凝镊，沈凯则用吸引器配合视野处理，两个人三只手的操作，一同盯着成像画面，交流不多，但动作利落又默契。
“海绵窦注意保护。”
“这部分颈内动脉被压迫有些薄，等下切除的时候注意出血点。”
“霍主任，四十分钟后会师操作。”
整个入路时间只用了短短三十分钟，霍元纬这边在听到指令后开始在脑门钻孔。
一旁作为四助的方块脸，此时已经有些麻木，赶忙看相丝毫不被影响继续做入路处理的霍元纬。
他脑里闪过一个念想，要是霍主任要是跟不上林医生的节奏怎么办？
手术室里的时间，有时候像是被压缩一般，明明就砸开一个洞，确确实实花了快一小时。
不过，霍元纬并没有给神外丢人，在手术的一小时后，患者的脑袋上，被插入的两根“筷子”，两个入口已经在肿瘤的外围靠近。
而这里原本粘连严重的肿瘤，在霍元纬入路的时候，已经被林熙冬游离并一分为二。
“取瘤钳。”
“刮匙。”
两个主刀几乎是同时开口，他们要对暴露肿瘤的中间断同步做取出处理。
切除过程中，助手们的生理盐水冲洗在保证这术野的清晰。
两个人又是同时取出，只是视野内鲜艳的血泉水在多处开花，似乎要掩埋整个鞍区。
滴滴！
监护仪器开始报警。
“sbp下降至30mmhg。”
资深神外的麻醉师看到后立即上前注入去甲肾上腺素。
“止血棉。”
“抽吸。”
“明胶海绵。”
抽吸声，指令声，所有人的精神都高度集中，助手、护士、麻醉师动作不由加快，甚至有一丝慌张的意味。
如果患者死亡，对于这个团队而言，虽不至于算是过错，却也承担了一份压力。
霍元纬反而冷静一些，他遇到过这样的大出血，也处理过：“做部分切除？”
因为刚刚讨论的手术方案中，如果切除肿瘤核心部分出血量没办法控制，手术则需要变更方案，那些包裹在边缘的肿瘤还会留在里面。
毕竟手术并不是一定要一次性切除所有肿瘤，虽然多次手术不管是身体还是经济上，都有不少负担，但总比没命好，所以肿瘤手术一直会有残余率。
林熙冬也冷静，她手速很快，直接找到核心出血点，坚定而自信道：“血量可控，继续清楚剩余肿瘤。”
说这句话的时候，监护仪已经平稳下来，麻醉师都不由长呼出了一口气。
血量可控。
这四个字，像是镇压了手术室里所有的妖魔鬼怪。
“好。”霍元纬手里的刮匙继续清理剩余肿瘤，又一块鲜红色的胶状肿块取出。
所有的急躁瞬间消失。
手术继续。
剥离，抽吸，取出，这期间的时间像是马拉松一般，消耗着所有人的精力与耐力。
但是霍元纬反而越来越兴奋，甚至自发开启了他期待已久的指教环节：“林医生，你觉得是神经内镜经鼻腔蝶窦手术治疗垂腺瘤好还是显微镜？或者说，你觉得神经内镜比显微镜如何？它是不是更值得推广？”4
霍元纬00年的时候在国外进修神经内镜，一步步走到现在，对神经内镜自然特别推崇，而新的治疗方法从出现到实际落地，需要进过漫长的考验，他一直想推行这个术氏，可九州并没有对这两种手术方式临床实验做研究，新的技术推进很难，所以他到越医做的第一个项目就是关于这两种术氏的研究对比。
只是随着时间和项目推进，他发现九州和国外有一些不同，在临床中治疗的随机化原则很难达到对比标准，而即便他通过医院伦理会审批，患者家属等等各方面的难题，他又发现一个尴尬事情，垂体瘤这类疾病，本就细分类别多，他如果要做统计学意义的比较，病例实在是太少了。
什么意思呢？
就是垂体瘤的大小，种类，包括为了治疗病情他选择手术切除的大小，术中入路的方法，这细分起来，个个不同，虽然他已经做了百例手术。
而且可随着后续随访观察的数据量差异变大，他更懵的是，从整体结果上来看，在国外治疗效果明显更好的神经内镜，根据他现在的临床研究并没有占什么优势。
这个问题最近一直困扰着霍元纬，他担心自己的项目没有结果，也担心自己刻苦学了那么多年的神经内镜最后只是昙花一现。
林熙冬手里的动作没停顿，回复还是很及时：“霍主任知道疝气修补术么？”
霍元纬怎么可能不知道，只是这个驴头不对马尾的回答，他有些不理解：“当然，基本手术。”
“那你会用人工网膜还是手工缝合？”
“人工网膜啊，减少术中出血。”霍元纬毫不犹豫，“早起也是学过手工缝合，但是不太擅长。”
“只是如果是我，我只会用手工缝合，我能做到比人工网膜更快效益更高。但这是因为我有这个天赋，普通人需要要达到的话，可能至少做这类手术超过千例。”林熙冬已经清除完所有肿瘤了，“我之前在幽医的时候，跟着的医生只会人工网膜，就是因为这个上手快效益好，毕竟他没那么多时间去为穷人学习，而事实上，他也没有做错什么选择，与其练习这个，不如多学一些其他术氏。”
霍元纬并没有理解这个和他的问题有什么关系：“所以，这两者有什么关系？”
“神经内镜有不少优点，我认为它对于临床医生来说是非常好的手术工具，但是对于我来说，没有好与不好之说，关键点只对患者而言真实有效又经济实惠。”林熙冬后面说的话就开始有些犀利：“我不知道霍主任做这个神经内镜和显微镜项目对比的出发点是推广技术还是利益导向。”
“不同项目目的就可以有不同的结果，如果您只是为了推广这个技术，做一个足量的前瞻性对比其实就够了，项目的重点意义不应该是把这个手术方式研究透彻吗？如果您做一万例内镜病例的整理，极少的并发症极高的治愈率，足以证明这项技术值得推广，不是么？”
“但如果是因为这中间涉及的利益，抱歉，我认为这种为器械公司做的宣传项目研究，或者为了水论文而做的努力，有点浪费资源。”
林熙冬说话一点也不客气。
手术室瞬间安静下来。
大约五分钟后。
霍元纬非常认真地说：“所以神经内镜是非常好的手术工具？”
【至少百年内，神经内镜算不错的小创新吧】
系统特别委屈参与到了话题，林熙冬已经很久没找他交易了。
林熙冬稍微愣了一下，她刚刚是误解了什么？但是听到特别积极的系统，无奈安慰：“肯定啊，至少百年内，这个技术值得学习掌握，就如同现在我们有那么多个颅脑入路方式一样，多掌握一个，就多一个机会治疗。”
“那就行，我那个项目到时候稍微转变一下方向，之前想叉路了，那问题不大。”霍元纬终于处理完肿瘤，“我这边清理好了。”
林熙冬手速快一些，还做了部分修补止血工作：“你直接缝合，这边蛛网膜太薄了，我要进行二次修补。”
不然后续破裂就会出现脑脊液复发。
其实原本计划是两个人同步进行修补，不过现在颅内有一些小问题要处理，所以林熙冬是直接变更了手术方案。
“好！”一个好字，愣是听出了千军万马的麻将碰杠感。
霍元纬从没有像现在这样这么爽过！
这一声好几乎用尽了丹田之力。
手术已经比他想象之中顺利，即便鞍上蛛网膜塌陷，即便有蛛网膜大出血，可霍元纬却感觉已经完成了一万台手术，像是夏日里刚打完球后灌上一口冰雪碧，整个人都有些颤动。
尤其是他走出自己的一个误区，神清气爽。
不过很快反应过来，努力板起了脸，“你难道看不出来我家里有矿么？我的眼镜是威尔士家族独家制定，三百多万一副，根据我的脸部模型做的眼镜，怎么可能为了那么点科研费给他们打工？”
林熙冬也是差点被这声好给吓一跳，幸好目前最难的出血点和剥离已经处理，就是听到后面有些酸：“霍主任，我现在不太想和你说话。”
继卓主任之后，她终于意识到，原来不是当医生有钱，而是有钱人才来当医生。
*
这边，林熙冬为这个患者做手术收尾，另一边，两天前钢筋贯穿的患者终于苏醒，他扛过了感染那一关，危险期算是熬过。
“我还活着？”钢筋贯穿上的患者名为商鹏，他睁眼的时候感觉完全是不可思议。
icu的护士很少笑，但是一般这样即将康复离开她们科里的患者，笑意盈盈：“活着，鬼门关拉过来了，你自己也很棒，按照现在的身体指标，等下就可以转普通病房，下周没准都可以出院了。”
“谢谢。”商鹏眼眶已经泛红，“我...钱。”
他十多岁的时候，父母就去世，被叔叔有一顿没一顿养着，成年后就出来打工，非常清楚自己的经济条件。
“在医院就不用担心这个，你们公司的人全权负责。只是，你叔叔......”护士说着说着还是叹了口气，“他本来还想拿走你的赔偿金，不过因为你已经成年，被我们医务科的人拦了下来，虽说家家有本难念的经，但是后面你还是把钱握在自己手里，知道么？这次受伤要好好补补，短时间不能劳累哦。”
“嗯。”商鹏闷声应下，“谢谢，谢谢你们。”
...
icu外，周倩是看着护士移除掉患者身上的气管，想着这名患者肾功能的病史，捏紧了自己手里的论文走向了刘阳的办公室。
泌尿科有内外之分，刘阳作为副主任待管着一区病人，而作为进修的周倩，她的带教老师便是刘阳。
“刘主任，这两篇论文，一篇是完整的，另一片是我想做的项目开题，您觉得如何？”周倩化了淡妆，用来遮住眼底的黑眼圈。
原本大眼睛或许因为熬夜，稍微有些失去神采，但依旧美丽动人。
刘阳看着论文的标题，纯英文，《特殊倒刺缝合法在复杂性肾贯穿伤的应用》，《缝合法对创伤性肾损伤的临床效果分析》，两篇的第一个名字就是他刘阳，紧接着才是周倩，而后面才写着林熙冬他们。5
周倩是越市周边的市三甲过来的进修医生，今年29，虽然可能在越医资质比较普通，但是从原先医院角度来说，也是非常有潜力的年轻医生，尤其在论文整理和学习思考上，有很强的实力，所以才能获得这样的进修资格。
这次进修，也是周倩升副主任之前的一个重要经历，而具有价值的论文，同样也是她在晋升之前必须拥有的条件。
刘阳花了十多分钟大概浏览完后，很快就理解其中的意思：“这个病人在急诊icu。”
这是急诊的病人，如果没有病例，就没办法支撑论文。
其实手术的时候，刘阳认为应该直接切除损伤的肾部位，最后是林熙冬在后半段协助上手做了肾损伤缝合，而且用到了一个特别的倒刺连续缝合法。
这个方法能减少打结，也就减少了不少手术时间，而肾部分的出血量控制很好，对患者而言损害也减少，对于肾外科来说，是一个创新和进步。
刘阳当时看到这样特殊缝合的时候，就感觉这种缝合未来绝对可以应用在肾损伤手术甚至肾肿瘤方向，在术后也是重复看学习，有一些领悟，但是他没想到周倩却已经吸收完，甚至直接写成了论文。
“患者已经熬过感染期了，可他有慢性肾炎终合症，后续主要的治疗护理还是我们泌尿科，可以转到我们病房。”
“我明白你的意思了，你去忙吧，论文放我这里，我想想。”刘阳没直接说什么。
“好的，那主任我去忙了。”
作者有话要说：1病例和治疗方案参考：华西医院新闻，神经外科姜曙/周培志医疗组近期成功完成3例i期内镜经鼻联合经颅入路的罕见超大型垂体腺瘤的复杂手术
2本章手术逻辑、用词参考《神经外科学》杨树源张建宁、《显微神经外科图解及述评》漆松涛、《一例开颅经额下前纵裂入路及神经内镜下经鼻蝶入路联合垂体巨大侵袭性腺瘤切除术围术期护理》孙冉冉
高丽丽
3中译中，参考3dbody解剖描写
4本章关于神经内镜比显微镜的讨论纯属小说的浅薄意见，起因是看了一篇类似的对比研究，无实际意义。
5特殊倒刺缝合法金手指，事实上有这个缝合法是应用在肾肿瘤的，参考的《倒刺缝合在腹腔镜下肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤中的应用》
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那两个字做到了，不容易。
感谢！
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感谢投出火箭炮的小天使：不语言说1个；
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