越医宿舍,还是那个有一个窄小上下铺的小房间里，墙面不少地方都贴着小纸条，袁元正坐在主桌前,书桌靠着墙，有一个电脑放着林熙冬的手术视频，其他地方已经铺满了书本或4a打印的资料。
旁边有一个小黑板,上面夹着两张黑白打印肝ct的图,旁边画着肝门入路和门门板，以及更为细微的门静脉右支、肝总管的图。
袁元一边一帧帧重复看着上次林熙冬的手术，一边在本子上边思考边画着患者手术切面和需要处理的血管，胆管和手术路径。
如果林熙冬在这里,会发现平日里小酒窝笑颜的女孩子,如今认真的模样像极了林熙冬。
没一会儿,她的手机就亮了起来。
一个被她置顶的州信群有一条新的信息，并一条条增多。
【论如何跟上林医生脚步（5）】
沈凯：林医生那次断离肝用的也是钳夹肝门控制肝动脉和门静脉出血,也就是pringle阻断法,这里我知道，可是手术视频里，这个出血量和我看的相关资料的出血量区别很大啊？这是什么原因？我看着他们的横断血管粗细差别不大,不应该啊。@瘦元@楼亮亮@靓鹏
靓鹏：干预cvp（中心静脉压），维持低的cvp，这部分林医生是和陈主任他们讨论的循环系统干预方法,亮哥当时跟着应该知道。而且用pringle阻断法出血原因除了横断之外，也是因为这肝静脉压和大气压差值。你估计太关注血管了，忘记这块原因。1
楼亮亮：嗯，降低cvp就讨论了两个方法，物理或者药物,一个用反trendelenburg位，但是会增加空气栓塞风险，而且林医生说用血流动力算cvp和肝右静脉、门静脉的流速或直径无显著相关性，也就是这个高低位其实没有意义，最后还是决定用利尿药，所以才提醒我们术后患者出现少尿的情况不用慌。
沈凯：因为用**副作用是激活肾素-醛固酮系统？导致抗利尿激素分泌？
楼亮亮：嗯。
沈凯：我的问题，肝胆相关我不太熟悉。那我还有困惑，如果按照这个思路降低后，主要脏器灌注不足怎么办？怎么保证氧含量？还有其实这个血流算法我也没掌握。这一块好像不属于外科范畴，是麻醉工作？我需要学习吗？目前来看，从血管、神经缝合再植角度我认为没有压力，但是上次自体移植整个手术流程细节中我有疏漏点很多，之前没时间复盘，我以为这个手术没那么快展开，都在复习急救用药，最近林医生对这块提问太多了.....
瘦元：平均动脉压超过50mmhg就能维持灌注，脏器的氧含量不只有循环系统灌注决定，也还有血液中的氧分压高低，具体算法就是用血红蛋白中的氧1.34xhbxspo?x0.01......这一块必须学，林医生之前分享的□□复苏综述其实有提到，合理运用血压与氧饱和平衡对休克复苏影响很大，同样适用于各类手术，毕竟与出血量息息相关。2
靓鹏：救命，你开始学液体复苏了吗？你不是说还在搞妇产科嘛，我这边骨科力学才领悟大半......
靓鹏：不过提醒了我，你们同步一下目前分配到领域的进度？我这边骨科、普外都还留有肿瘤方向的内容没学完，相关治疗我之前太少涉及了，所以要捡不少内容。而且！林医生最近在准备科研开题方向，我们是不是又要加个学习内容了？可是这玩意怎么分？科研领域我脑袋是一片空白。
楼亮亮：关于血流动力学和循环系统进度差不多了，液体复苏我是和元元一起学习的，目前是学完第一遍，还有不少问题，元元说这块和麻醉关联，建议我从麻醉方向学点基础。
沈凯：神外、心胸和介入领域我都可以，骨架那软件数据我快结尾了，后续科研这块资料我能协助。
瘦元：我基本都ok了，但是实操方面像是介入很生疏，还有就是药物方面，这块我也很薄弱，白天那个急性腹泻林医生问我用呋喃唑酮有什么禁忌和注意事项，我就答出了个周围多发性神经炎，但是再问下来，我就全忘记了。至于这个科研方向...我得看看了，我想先掌握自体肝移植。
沈凯：窒息，药理学我就记过一些基础，白天我不也卡壳了...我是不是要把神内和心内的也看起来？背东西倒是没什么问题，但是估计理解起来有点难，外科领域和内科领域还是有不少壁垒。
靓鹏：等等，你不要告诉我你说的基本都是全部？还有，咱们互助群为什么感觉凡尔赛起来了？
瘦元：你猜？反正这个月咱们找时间一起对一下每个领域的知识点，互相拉一拉短板。我一定要冬冬夸我一次！
靓鹏：你变了...
楼亮亮：变漂亮了。
沈凯：元姐v5。
mo：月底3d骨软件完工，到时候教你们用的时候可以一起讨论学习。
靓鹏：？？11点了，老张你没睡？
mo：给新到的64排做最后调试，明天可以用。
楼亮亮：...你上次说这周给的惊喜不会就是这个？
这边的互助边讨论边学习，另一边林熙冬正在经历另一种“死”的考验。
【患者于术中05：59死亡，死亡原因：心脏骤停】
林熙冬的手还按在小叶子的胸前，她已经做心肺复苏半小时。
那个可爱的小孩子，就这样在她眼前失去了生命。
这是林熙冬第一次手术失败。
不是技能书里练习意义的失败，而是一个已经拥有脸庞，每一个细节都和本人极为相似的人，在她手里变得冰冷。
【手术时间：5小时21分
术中出血量：610ml
无肝期：123min
其他：长8cm*直径1cm人造血管】
林熙冬后退一步，双手前握，低下了头，闭眼约10秒后。
她深呼吸一口，再次来到手术台面前，开始分解刚刚所有的手术步骤。
手术的出血量其实还是在可控区间，在做游离时，困难是肿瘤黏连太过于严重，但这部分她处理可以确定没有问题，这个出血量是因为阻断时间过长。
那么重点应该是无肝期的时间已经超过一个小时，她为了尽可能保住大部分肝功能，在剥离和重建肝血管上花了不少时间，可事实上以现在的团队，要维持那么长的体内循环，以小叶子的心肺以及身体发育情况，暂时没有这个能力做到平衡稳固。
只是，如果为节省时间，直接切除肿瘤部位肝脏，即便肝脏的再生能力再强，在初期如果小叶子没有熬过肝功能恢复，后面还是会出现肝衰竭情况，甚至，同样对后期小叶子成长发育会是一个较大的隐患。
还有一个就是在开放肝脏血流，也就是切除下腔静脉的时候，出现过心律失常，只是当时也尽快用人造血管与多个肝静脉进行对端吻合，才让体征稍微稳定起来，林熙冬想心脏超负荷状态应该是这个时候开始。
那么接下来，如何减少无肝期时间保证手术顺利，同时尽可能保住肝部位体积缩短恢复期时间与风险，而在这两者平衡点之后，小叶子的未来寿命同样也是一个顾虑点。
就像一个三角形，她手术的平衡点，要在手术，术后风险期和未来寿命中做出抉择。
沉思片刻，手术室再次更新场景。
...
【患者于术后5小时死亡，死亡原因：凝血功能障碍，肾、肺、心功能衰竭死亡】
【手术时间：6小时34分
术中出血量：540ml
无肝期：93min
其他：长8cm*直径1cm人造血管
术中处理：...术中静脉泵注小剂量多巴胺5ug...】3
林熙冬的手还拿着除颤器，这里不再是手术室的场景，而是在在icu，这个生命异常容易凋的地方。
林熙冬再次在脑海中回忆所有的手术步骤，这次担心术中支持心功能，她新增了一些药剂搭配，同时为了减少无肝时间，她直接切除了部分病灶，而不是剥离。
可是即便这样，无肝期大量胶体和晶体输入后稀释血液还是导致身体凝血问题，这意味着，90分钟的无肝期对于小叶子来说还是太长了。
手术室再次更新场景。
这一次，林熙冬需要调整切除病灶大小，以此来缩短无肝期时间。
......
【患者于术后第五周死亡，死亡原因：小肝综合征-肝功能衰竭】
......
模拟手术室还在继续。
她必须再次调整这个平衡点。
要不要考虑半离体方案？但是这会有部分肿瘤遗留在身体内。
林熙冬一遍一遍思考，整个人像是牵出了很多的线团，她知道这个最佳方案，比想象中更难。
......
【患者于术后第三年，死亡原因：肺肿瘤】
......
这一晚，模拟手术室的灯就没再暗过。
作者有话要说：1本章关于lcvp（降低中心静脉压）的讨论引用参考《肝切除与肝移植应用解剖学》刘允怡
——另外关于降低cvp措施对肝脏静脉血流的影响讨论参考，来自德国的asiukere等人研究了peep和体位对择期肝脏切除术中cvp和肝脏静脉血流动力学的影响研究，其结果发表在2017年的journaloficalmonitandputing杂志提到cvp和肝右静脉、门静脉的流速或直径无显著相关性，具体不做展开。
3自体肝移植手术危险性信息参考《36例自体肝移植的临床疗效》叶放发范晓礼明英姿王彦峰成柯彭贵主李弦范林；《自体肝移植相关技术与并发症》曾承叶啟发
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元旦出去放假一下下~~到时候更新不稳定（如果没办法更新会请假），先鞠躬~
我还要捋一捋接下来写什么，昨天给第三卷做了小修改，林医生从住院总改为博士主治~
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